Ahdas olkapää OSA 1 - pelkkää illuusiota?
Subacromial Impingement Syndrome (ahdas olkapää) on monelle olkapääkipuiselle tuttu termi. Perinteisesti on ajateltu kivun johtuvan olkapään pinnetilasta mutta onko asia todella näin? Kun asiaa on tutkittu enemmän, ovat asiantuntujat jopa ehdottaneet diagnoosista luopumista. Diagnoosi itsessään on vaarallinen paranemisprosessille, koska se luo vääriä uskomuksia ja alentaa asiakkaiden pystyvyyttä vaikuttaa itse tilanteeseen.
Mistä kaikki alkoi?
Ahtaan olkapään tarina alkoi vuodesta 1972, kun Dr Charles Neer keksi, että kipu johtuu pinnetilasta subakromiaalitilassa (= olkalisäkkeen ja olkaluun välinen tila). Eli kättä nostaessa kiertäjäkalvosimen jänne jää "pinteeseen" olkapään luisia rakenteita vasten. Hoitona tähän oli olkalisäkkeen leikkaus, akromioplasti, missä luuta "sheivataan" pois tehden näin lisätilaa jänteelle.
Olkapään pinnetilan diagnosointiin on lukuisia testejä mm. Neerin testi ja Hawkins-Kennedy testi. Nämä testit ovat kuitenkin heikkoja työkaluja diagnosoinnissa, sillä ne eivät ole kovin tarkkoja.
Neer totesi myöhemmin, että valtaosa olkapään jännerepeämistä oli seurausta juurikin tästä pinnetilasta. Neerin näkemystä pidettiin kiistattomana noin 30 vuoden ajan kunnes 2000-luvun loppupuolella diagnoosia alettiin kyseenalaistamaan.
Onko koolla väliä sittenkään?
Impingement Syndroomaan liittyy usein kipukaari-ilmiö. Kipukaarella tarkoitetaan käden kivuliasta sivukautta nostoa 60-120° välillä. Perinteisesti on ajateltu, että 60-120° liikelaajudella subakromiaalitila on pienimmillään ja aiheuttaa siten kivuliasta painetta kiertäjäkalvosimeen. Tähän tulokseen oli päädytty tutkimalla kuolleiden ihmisten kehonosia.
Kun subakromaalitilan ahtautta alettiin tutkimaan uudestaan nykyaikaisella teknologialla, ei lieneen yllätys, että tulokset olivat hyvin erilaisia verrattuna aikaisempaan tietoon. Lawrencen, Schlangenin & Schneiderin (2017) mukaan olkapään jänne (m. supraspinatus) on ahtaimmillaan 0-60° välisellä alueella, kun kättä nostetaan sivukautta ylös. Eli aivan päinvastoin, kuin mitä aikaisemmin on uskottu.
Se, kuinka iso tila olkaluun nivelpinnan ja olkalisäkkeen välillä on, ei ole kovin relevantti mittari kun arvioidaan jänteen pinnetilaa. Nykyään tiedetään, että jänteen kiinnityskohdan suuntautuminen suhteessa olkalisäkkeeseen muuttuu, kun kättä nostetaan ylös. Alla olevassa kuvassa musta präntti kuvastaa kiertäjäkalvosimen kiinnityskohtaa ja punainen vektori kuvaa ahtainta tilaa subakromiaalitilassa. Kuten näemme, jänne on "ahtaampana" käden ollessa 30° loitonnuksessa kuin 90°, koska käden ollessa ylempänä jänne on jo ohittanut olkalisäkkeen.
Aiheesta on tehty useita tutkimuksia ja tuloksissa esiintyy paljon vaihtelua. Vaihtelu voi johtua yksilöllisistä eroista esimerkiksi olkalisäkkeen muodosta, jänteen paksuudesta tai käytettävistä mittausmenetelmistä. Joissakin tutkimuksissa on arvioitu olkapään luisten pintojen välistä etäisyyttä ja toisissa tutkimuksissa arvioitiin olkapään jänteiden etäisyyttä olkalisäkkeeseen.
Ehkä jänteen puristustila onkin terveelle olkapäälle aivan normaalia
Mielenkiintoista on, että olkapään jänteen puristustilaa (jänne kiilautuu olkapään rakenteisiin kiinni) esiintyy myös kivuttomilla ihmisillä. Tasakin, Nimuran & Nozakin (2015) mukaan 25%:lla tutkittavista oireettomista havaittiin olkapään jänteen puristustilaa staattisissa asennoissa. Lawrence ym. raportoivat, että tutkittavista olkapääkivuttomista 40%:lla jänne oli puristuksissa dynaamisissa liikkeissä. Ehkä jänteen puristustila onkin terveelle olkapäälle aivan normaalia? Ei voida siis vetää suoria johtopäätöksiä, että olkapään pinnetila tarkoittaisi automaattisesti kipua.
Ajatuksia
Huhh, uutta tietoa tulee ja käsitykset asioista muuttuu. Ja hyvä näin! Mielenkiintoista, että koulussa opeteltiin juuri näitä Impingement testejä ja kipukaari-ilmiötä, millä ei olekaan nykytietämyksen mukaan suurta kliinistä arvoa. Yksi tärkeä elementti ammatillisen osaamisen kehittämisessä onkin se, että kyseenalaistaa asioita ja myöntää olleensa väärässä. Silloin annetaan tilaa uudelle tiedolle ja oppimiskokemukselle.
Seuraavassa osassa käsitellään ahtaan olkapään leikkaushoitoa. Ahdas olkapää, Impingement, on itsessään passivoiva diagnoosi. Asiakas kokee, että hänellä ei ole muuta mahdollisuutta kuin leikkaus. Kivun selitetään johtuvan olkapään ahtaudesta vaikka subakromiaalitilan koolla ei ole pystytty todistamaan suoraa yhteyttä kipuun. Mikä on leikkauksen rooli Impingement Syndrooman hoidossa?
- Oona
Lähteet:
Consigliere P., Haddo O., Levy O. & Sforza1 G. 2018. Subacromial impingement syndrome: management challenges.
Lawrence R., Braman J. & Ludewigc P. 2019. Shoulder kinematics impact subacromial proximities: a review of the literature.
Lawrence R., Schlangen D., Schneider K., Schienecker J., Senger A., Starrr W., Staker J., Ellermann J., Braman J. & Ludewig P. 2017. Effect of glenohumeral elevation on subacromial supraspinatus compression risk during simulated reaching.
Tasaki A., Nimura A., Nozaki T., Yamakawa A., Niitsu m., Morita W., Hoshikawa Y. & Akita K. 2012. Quantitative and qualitative analyses of subacromial impingement by kinematic open MRI.